Η σημασία των αλλαγών του αέρα

Καθώς η προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση συνεχίζεται στα νοσοκομεία, παράλληλα με τη φροντίδα των ασθενών με Covid-19, οι προφυλάξεις που βασίζονται στη μετάδοση παραμένουν ζωτικής σημασίας για την ελαχιστοποίηση του κινδύνου και τη διασφάλιση της συνέχισης των διαδικασιών. Αλλά ο ρυθμός των πιθανών αλλαγών αέρα στα χειρουργεία είναι επίσης ένας βασικός παράγοντας.

Εκτός από τη μείωση του κινδύνου μόλυνσης, ο χρόνος που απαιτείται για την απομάκρυνση των αερολυμάτων από τις κλινικές περιοχές με συστήματα αερισμού μπορεί να έχει σημαντικό αντίκτυπο στον χρόνο που απαιτείται μεταξύ χειρουργικών και διαγνωστικών διαδικασιών, και επομένως στα επίπεδα αποτελεσματικότητας στα χειρουργεία και τις αίθουσες επεμβάσεων.

Ελαχιστοποίηση του κινδύνου

Παράγοντες κινδύνου που ενδέχεται να επηρεάσουν τη μετάδοση της λοίμωξης στους κινηματογράφους περιλαμβάνουν την πιθανότητα ασθενών να πάσχουν από Covid-19, η οποία με τη σειρά της εξαρτάται από την επάρκεια και την αποτελεσματικότητα της απομόνωσης και του προληπτικού ελέγχου των ασθενών, καθώς και από τον γενικό επιπολασμό τα ποσοστά μετάδοσης του ιού και της κοινότητας.

Το επίπεδο κινδύνου κατά την εκλεκτική χειρουργική επέμβαση και τις διαγνωστικές διαδικασίες εξαρτάται επίσης από την τοπική τήρηση των σχετικών προφυλάξεων ελέγχου των λοιμώξεων, όπως η προετοιμασία του ασθενούς, το πλύσιμο των χεριών και η χρήση κατάλληλων ΜΑΠ.

Αλλά ακόμα και όταν λαμβάνεται μια σειρά μέτρων για την ασφαλή είσοδο στο μονοπάτι μη Covid, όπως αυτοαπομόνωση, έλεγχος για απουσία συμπτωμάτων, αυξημένη θερμοκρασία σώματος και αρνητικά τεστ αντιγόνου πριν από την εισαγωγή, εξακολουθεί να υπάρχει κάποιο επίπεδο κινδύνου. Για περαιτέρω μείωση αυτού του κινδύνου, απαιτούνται πρόσθετες προφυλάξεις για να διασφαλιστεί ότι η μόλυνση δεν μεταδίδεται μέσω του αέρα.

Τα συστήματα φιλτραρίσματος αέρα στα χειρουργεία μειώνουν τον κίνδυνο μόλυνσης από αιωρούμενα σωματίδια. Το φίλτρο HEPA διασφαλίζει ότι ο αέρας που παρέχεται στο θέατρο είναι καθαρός, οι αλλαγές αέρα διασφαλίζουν ότι παρέχεται φρέσκος αέρας σε ποσότητα επαρκή για να αραιώσει τα σωματίδια στο δωμάτιο σε κατάλληλο επίπεδο, ενώ η θετική πίεση διασφαλίζει ότι ο αέρας που εισέρχεται στο θέατρο το κάνει σε ελεγχόμενο τρόπο.

Διαδικασίες παραγωγής αερολύματος (AGPs)

Απαιτούνται ενισχυμένες αερομεταφερόμενες προφυλάξεις όταν εκτελείται μια διαδικασία παραγωγής αερολύματος (AGP) σε ασθενή που είναι γνωστό ότι έχει μολυνθεί από Covid-19 ή για τον οποίο η κατάσταση του Covid-19 είναι άγνωστη ή όταν μια διαδικασία πραγματοποιείται σε τοποθεσία «hotspot», όπως ορίζεται από Οδηγίες Δημόσιας Υγείας Αγγλίας (PHE)..

Το PHE ορίζει επί του παρόντος οποιοδήποτε χειρουργείο στο οποίο οι διαδικασίες παραγωγής αερολυμάτων πραγματοποιούνται τακτικά ως τοποθεσία «hotspot» ή οξεία περιοχή υψηλότερου κινδύνου. Τουλάχιστον, τα ΜΑΠ για το προσωπικό σε θέατρα όπου πραγματοποιούνται διαδικασίες παραγωγής αερολύματος θα πρέπει να περιλαμβάνουν μια ανθεκτική στα υγρά χειρουργική μάσκα για να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος διασποράς σταγονιδίων.

Διαδικασίες παραγωγής αερολύματος μπορούν να χωριστούν σε αναπνευστικά και χειρουργικά AGP, με τα χειρουργικά AGP να είναι γενικά πιθανό να έχουν χαμηλότερο εγγενή κίνδυνο, αν και μπορεί να παράγουν αερολύματα για μεγαλύτερες περιόδους. Παραδείγματα κοινών AGP είναι η διασωλήνωση, η διασωλήνωση, οι διαδικασίες που σχετίζονται με την τραχειοστομία, ο μη επεμβατικός αερισμός, η βρογχοσκόπηση, η ενδοσκόπηση του ανώτερου γαστρεντερικού συστήματος και ορισμένες οδοντιατρικές επεμβάσεις.

Το πόσες αλλαγές αέρα απαιτούνται για ένα χειρουργείο εξαρτάται από τον τύπο της χειρουργικής επέμβασης που πραγματοποιείται σε αυτό και τις οδηγίες με τις οποίες πρέπει να συμμορφώνεται.

Χρόνοι εκκαθάρισης αερολύματος (ACTs)

Ενώ ένα τυπικό χειρουργείο χρειάζεται να έχει 20 αλλαγές αέρα ανά ώρα, αυτός ο ρυθμός υπερβαίνει τακτικά και τα θέατρα στρωτής ροής τείνουν να έχουν πολύ υψηλότερο ρυθμό από αυτόν. Τα συστήματα στρωτής ροής επιτρέπουν τον πιο αυστηρό έλεγχο της ροής του αέρα σε όλη την περιοχή λειτουργίας.

Ευρέως αποδεκτό διεθνείς κατευθυντήριες γραμμές ανατρέξτε στα δεδομένα που υποδεικνύουν ότι κάθε αλλαγή αέρα αφαιρεί περίπου 63% ατμοσφαιρικών ρύπων, με >99% να αφαιρούνται μετά από πέντε αλλαγές αέρα. Με βάση αυτή την υπόθεση, μόνο 0,004% των κυκλοφορούντων αερολυμάτων παραμένουν μετά από 10 ανταλλαγές. Αν και υπάρχουν περιορισμένα στοιχεία που υποστηρίζουν αυτήν τη μέθοδο υπολογισμού, χρησιμοποιείται ευρέως και η καθοδήγηση PHE αναφέρεται σε αυτήν.

Ο χρόνος που χρειάζεται για να πραγματοποιηθεί ένας συγκεκριμένος αριθμός αλλαγών αέρα εξαρτάται από το σύστημα εξαερισμού στο θέατρο, την αίθουσα ή το κτίριο που χρησιμοποιείται. Ο υπολογισμός για τον «χρόνο καθαρισμού αερολύματος» (ACT) - ο χρόνος που απαιτείται σε λεπτά για μια ανταλλαγή αέρα σε ένα δωμάτιο - είναι 60 διαιρεμένος με τον αριθμό των αλλαγών αέρα ανά ώρα που μετρήθηκαν ή εκτιμήθηκαν για αυτό το δωμάτιο. Ο χρόνος που προκύπτει σε λεπτά πολλαπλασιάζεται στη συνέχεια με τον αριθμό των απαιτούμενων αλλαγών αέρα.

Ωστόσο, οι γενικές οδηγίες και συστάσεις θα πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή. Στην πραγματικότητα, οι χρόνοι εκκένωσης αεροζόλ εξαρτώνται από τα χαρακτηριστικά του δωματίου και εξαρτώνται από την τοποθεσία. Προκειμένου να υπολογιστεί ο χρόνος εκκαθάρισης αεροζόλ για ένα μεμονωμένο δωμάτιο ή θέατρο, η υπηρεσία υγείας πρέπει να γνωρίζει τις τιμές συναλλάγματος αέρα για κάθε χώρο του θεάτρου. Ενώ τα περισσότερα χειρουργεία έχουν υψηλό ρυθμό αερισμού, γενικά με 20 ή περισσότερες αλλαγές αέρα ανά ώρα, αυτό μπορεί να ποικίλλει και υπάρχει Νομική απαίτηση για τους ρυθμούς αερισμού που πρέπει να μετρώνται κάθε 14 μήνες. 

Χρόνος εκκαθάρισης μεταξύ των διαδικασιών

ΕΝΑ επιστολή που δημοσίευσε ο Σύλλογος Αναισθησιολόγων τον Ιούνιο πρότεινε ότι ένας χρόνος εκκαθάρισης αερολύματος (ACT) ίσος με τον χρόνο που χρειάζονται για να περάσουν πέντε αλλαγές αέρα - όπως μετράται για ένα συγκεκριμένο θέατρο - θα πρέπει να αφεθεί μεταξύ των διαδικασιών για να επιτραπεί επαρκής απομάκρυνση αεροζόλ. Αυτή η σύσταση αναφέρεται συνήθως, ωστόσο, οι εκτιμήσεις από άλλες πηγές κυμαίνονται από δύο ACT έως 10-15 ACT.

Με βάση την υπόθεση ότι απαιτούνται πέντε αλλαγές αέρα μεταξύ των διαδικασιών, ένα τυπικό χειρουργείο με 20 αλλαγές αέρα την ώρα θα χρειαζόταν χρόνο απομάκρυνσης 15 λεπτών. Τα συστήματα αερισμού θεάτρου στρωτής ροής μπορούν να έχουν πολύ μεγαλύτερο αριθμό αλλαγών αέρα ανά ώρα, πράγμα που σημαίνει ότι απαιτείται μικρότερος χρόνος μεταξύ των διαδικασιών.

Εναπόκειται σε κάθε πάροχο υγείας να αποφασίσει τη δική του πολιτική όσον αφορά τη συχνότητα αλλαγής αέρα που είναι αποδεκτή για την ασφαλή απομάκρυνση των αερολυμάτων, με βάση τις γνωστές τιμές ανταλλαγής αέρα σε κλινικές περιοχές. Ενώ είναι διαθέσιμα τυπικά εύρη για διαφορετικούς τύπους εγκαταστάσεων, η χρήση εκτιμήσεων και όχι σκληρών δεδομένων μπορεί να συνδεθεί με κίνδυνο.

Επιπλέον, για ασθενείς με Covid ή ασθενείς των οποίων η κατάσταση Covid είναι άγνωστη, ενδέχεται να απαιτείται αρνητική πίεση για τη μείωση του κινδύνου μόλυνσης έξω από το περιβάλλον του θεάτρου.

Βελτίωση των χρόνων ανάκαμψης του θεάτρου

Ανεξάρτητα από τον αριθμό των αλλαγών αέρα που έχει ένα νοσοκομείο μεταξύ των διαδικασιών, δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η πολιτική για την οποία αποφασίζει κάθε νοσοκομείο μπορεί να έχει σημαντικές επιπτώσεις στα επίπεδα παραγωγικότητας του θεάτρου. Η μείωση του χρόνου που απαιτείται για κάθε αλλαγή αέρα, και συνεπώς των χρόνων αναμονής στο θέατρο, μπορεί να οδηγήσει σε κέρδη αποτελεσματικότητας και να επηρεάσει άμεσα τον αριθμό των ασθενών που μπορούν να λάβουν θεραπεία σε μια ημέρα.

Όσο υψηλότερες είναι οι ροές αέρα και ο αριθμός των αλλαγών αέρα ανά ώρα που είναι δυνατές σε ένα δωμάτιο ή θέατρο, τόσο πιο γρήγορα τα αεροζόλ μπορούν να καθαριστούν, και όσο πιο γρήγοροι μπορεί να είναι οι χρόνοι θεραπείας του ασθενούς. Αν και η διαφορά και ο χρόνος που εξοικονομείται μεταξύ κάθε επέμβασης μπορεί να φαίνονται μικρές, μπορεί να κάνει σημαντική διαφορά στον αριθμό των επεμβάσεων που πραγματοποιούνται σε μια ημέρα ή μια εβδομάδα, μειώνοντας τελικά τον χρόνο αναμονής των ασθενών για προγραμματισμένες χειρουργικές και διαγνωστικές επεμβάσεις.

Τα κινητά και τα αρθρωτά χειρουργεία αντιπροσωπεύουν περιβάλλοντα υψηλής ελεγχόμενης λειτουργίας, τα οποία διευκολύνουν τον υπολογισμό του αριθμού των αλλαγών αέρα που απαιτούνται σε κάθε περίπτωση. Εκτός από την προσθήκη χωρητικότητας για τη μείωση των λιστών αναμονής, αυτές οι μονάδες μπορούν σε ορισμένες περιπτώσεις να προσφέρουν μεγαλύτερο αριθμό αλλαγών αέρα ανά ώρα από τις εσωτερικές εγκαταστάσεις ενός νοσοκομείου, αυξάνοντας ακόμη περισσότερο την απόδοση.

Vanguard's κινητά χειρουργεία και σουίτες ενδοσκόπησης προσφέρουν περιβαλλοντικό αέρα φιλτραρισμένο με HEPA με έως και 30 αλλαγές φρέσκου αέρα ανά ώρα περνώντας πάνω από τον ασθενή, ενώ κινητό θέατρο στρωτής ροής μπορεί να πραγματοποιήσει έως και 60 αλλαγές αέρα ανά ώρα στην αίθουσα του θεάτρου.

Περισσότερες πληροφορίες είναι διαθέσιμες στο 'Διαχείριση διαδικασιών θεάτρου για προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση μεταξύ των κρουσμάτων COVID-19», ένα κοινό έγγραφο καθοδήγησης από τη Σχολή Εντατικής Ιατρικής, την Εταιρεία Εντατικής Θεραπείας, την Ένωση Αναισθησιολόγων και το Βασιλικό Κολλέγιο Αναισθησιολόγων, που εγκρίθηκε επίσης από το Βασιλικό Κολλέγιο Χειρουργών της Αγγλίας.

ο Royal College of Surgeons της Αγγλίας, η Σύλλογος Λαπαροσκοπικών Χειρουργών Μεγάλης Βρετανίας & Ιρλανδίας και ένα διασυλλογική ομάδα των χειρουργικών οργανισμών έχουν επίσης δημοσιεύσει έγγραφα καθοδήγησης σχετικά με τις χειρουργικές πτυχές των προγραμματισμένων μονοπατιών και τη διαχείριση ασθενών κατά τη διάρκεια του Covid-19.