Het belang van luchtveranderingen

Nu geplande operaties in ziekenhuizen doorgaan, naast de zorg voor Covid-19-patiënten, blijven op overdracht gebaseerde voorzorgsmaatregelen cruciaal om het risico te minimaliseren en ervoor te zorgen dat de procedures doorgaan. Maar de snelheid waarmee luchtverversingen in operatiekamers mogelijk zijn, is ook een sleutelfactor.

Naast het verminderen van het risico op infectie, kan de tijd die nodig is om aerosolen uit klinische ruimtes te verwijderen door ventilatiesystemen een aanzienlijke invloed hebben op de tijd die nodig is tussen chirurgische en diagnostische procedures, en dus op de efficiëntieniveaus in operatiekamers en procedurekamers.

Risico minimaliseren

Risicofactoren die de overdracht van infecties in theaters kunnen beïnvloeden, zijn onder meer de waarschijnlijkheid dat patiënten überhaupt Covid-19 krijgen, wat op zijn beurt afhangt van de adequaatheid en effectiviteit van isolatie en pre-screening van patiënten, evenals de algemene prevalentie van de virus- en gemeenschapsoverdrachtssnelheden.

Het risiconiveau bij het uitvoeren van electieve chirurgische ingrepen en diagnostische procedures is ook afhankelijk van de lokale naleving van relevante voorzorgsmaatregelen voor infectiebeheersing, zoals de voorbereiding van de patiënt, het wassen van de handen en het gebruik van geschikte persoonlijke beschermingsmiddelen.

Maar zelfs als er een reeks maatregelen wordt genomen om veilig toegang te krijgen tot het niet-Covid-traject, zoals zelfisolatie, screening op de afwezigheid van symptomen, verhoogde lichaamstemperatuur en negatieve antigeentests vóór opname, blijft er nog steeds een bepaald risiconiveau bestaan. Om dit risico verder te verminderen, zijn aanvullende voorzorgsmaatregelen nodig om ervoor te zorgen dat de infectie niet via de lucht wordt overgedragen.

Luchtfiltratiesystemen in operatiekamers verminderen het risico op infectie door deeltjes in de lucht. Het HEPA-filter zorgt ervoor dat de lucht die het theater binnenkomt schoon is. De luchtwisselingen zorgen ervoor dat er voldoende frisse lucht wordt aangevoerd om de deeltjes in de kamer tot een geschikt niveau te verdunnen, terwijl de positieve druk ervoor zorgt dat de lucht die het theater binnenkomt dit op een goede manier doet. gecontroleerde manier.

Aerosol-genererende procedures (AGP's)

Er zijn verbeterde voorzorgsmaatregelen in de lucht nodig wanneer een aërosolgenererende procedure (AGP) wordt uitgevoerd bij een patiënt waarvan bekend is dat deze is geïnfecteerd met Covid-19 of voor wie de Covid-19-status onbekend is, of wanneer een procedure wordt uitgevoerd op een 'hotspot'-locatie. zoals gedefinieerd door Richtlijnen voor Public Health England (PHE)..

PHE definieert momenteel elke operatiekamer waar regelmatig aërosolgenererende procedures worden uitgevoerd als een 'hotspot'-locatie acuut gebied met een hoger risico. De persoonlijke beschermingsmiddelen voor personeel in theaters waar aërosolgenererende procedures worden uitgevoerd, moeten op zijn minst een vloeistofbestendig chirurgisch masker omvatten om het risico op verspreiding van druppels te minimaliseren.

Aerosol-genererende procedures kunnen worden onderverdeeld in respiratoire en chirurgische AGP's, waarbij chirurgische AGP's over het algemeen waarschijnlijk een lager intrinsiek risico hebben, hoewel ze gedurende langere perioden aërosolen kunnen genereren. Voorbeelden van veel voorkomende AGP's zijn intubatie, extubatie, tracheostomie-gerelateerde procedures, niet-invasieve beademing, bronchoscopie, endoscopie van het bovenste deel van het maag-darmkanaal en bepaalde tandheelkundige procedures.

Hoeveel luchtverversingen er nodig zijn voor een operatiekamer hangt af van het type operatie dat daarin wordt uitgevoerd en de richtlijnen waaraan deze moet voldoen.

Aërosolopruimingstijden (ACT's)

Hoewel een standaard operatiekamer twintig luchtverversingen per uur nodig heeft, wordt dit tempo regelmatig overschreden en hebben laminaire flowkamers doorgaans een veel hoger percentage. Met laminaire stromingssystemen kan de luchtstroom in het operatiegebied beter worden gecontroleerd.

Algemeen aanvaard internationale richtlijnen verwijzen naar gegevens waaruit blijkt dat elke luchtverversing ongeveer 63% aan luchtverontreinigende stoffen verwijdert, waarbij >99% wordt verwijderd na vijf luchtverversingen. Op basis van deze aanname blijft er na 10 uitwisselingen slechts 0,004% van de circulerende aerosolen over. Hoewel er beperkt bewijs is om deze berekeningsmethode te ondersteunen, wordt deze op grote schaal gebruikt en wordt er in de PHE-richtlijnen naar verwezen.

Hoe lang het duurt om een bepaald aantal luchtverversingen uit te voeren, hangt af van het ventilatiesysteem in het gebruikte theater, de kamer of het gebouw. De berekening voor de 'aerosolklaringstijd' (ACT) - de tijd die in minuten nodig is voor een luchtverversing in een ruimte - is 60 gedeeld door het aantal luchtverversingen per uur gemeten of geschat voor die ruimte. De resulterende tijd in minuten wordt vervolgens vermenigvuldigd met het aantal benodigde luchtverversingen.

Generieke richtlijnen en aanbevelingen moeten echter met voorzichtigheid worden gebruikt. In werkelijkheid zijn de verwijderingstijden van aerosolen afhankelijk van de kenmerken van de ruimte en locatiespecifiek. Om de aërosolopruimingstijd voor een individuele kamer of theater te kunnen berekenen, moet de gezondheidszorgdienst de luchtwisselkoersen voor elke theaterlocatie kennen. Hoewel de meeste operatiekamers een hoge ventilatiesnelheid hebben, doorgaans twintig of meer luchtverversingen per uur, kan dit variëren en is er een wettelijke vereiste dat de ventilatiesnelheden elke 14 maanden worden gemeten. 

Ontruimingstijd tussen procedures

A brief gepubliceerd door de Vereniging van Anesthetisten in juni suggereerde dat er tussen de procedures een aerosolklaringstijd (ACT) moet worden gelaten die gelijk is aan de tijd die nodig is om vijf luchtverversingen te doorlopen - zoals gemeten voor een bepaald theater - om voldoende aerosolklaring mogelijk te maken. Er wordt vaak naar deze aanbeveling verwezen, maar schattingen uit andere bronnen variëren van twee ACT's tot 10-15 ACT's.

Gebaseerd op de aanname dat er tussen de procedures vijf luchtverversingen nodig zijn, zou een standaard operatiekamer met twintig luchtverversingen per uur een ontruimingstijd van 15 minuten nodig hebben. Ventilatiesystemen met laminaire stroming kunnen een veel groter aantal luchtverversingen per uur hebben, wat betekent dat er een kortere tijd tussen de procedures nodig is.

Het is aan elke zorgverlener om zijn eigen beleid te bepalen met betrekking tot de frequentie van luchtverversing die aanvaardbaar is voor de veilige verwijdering van aerosolen, op basis van hun bekende luchtwisselkoersen in klinische gebieden. Hoewel er typische marges voor verschillende soorten faciliteiten beschikbaar zijn, kan het gebruik van schattingen in plaats van harde gegevens in verband worden gebracht met risico's.

Bovendien kan voor Covid-positieve patiënten of patiënten van wie de Covid-status onbekend is, negatieve druk nodig zijn om het risico op infectie buiten de theateromgeving te verminderen.

Verbetering van de doorlooptijden van theaters

Ongeacht het aantal luchtverversingen dat een ziekenhuis tussen procedures door heeft, lijdt het geen twijfel dat het beleid waartoe elk ziekenhuis besluit substantiële gevolgen kan hebben voor de productiviteitsniveaus van de theaters. Een vermindering van de tijd die nodig is voor elke luchtverversing, en dus van de wachttijden in het theater, kan leiden tot effectiviteitswinst en heeft een directe invloed op het aantal patiënten dat op één dag kan worden behandeld.

Hoe hoger de luchtstromen en het aantal luchtwisselingen per uur dat mogelijk is in een zaal of theater, hoe sneller aerosolen kunnen worden opgeruimd, en hoe sneller de doorlooptijden van de patiënt kunnen zijn. Hoewel het verschil en de tijdsbesparing tussen elke procedure klein lijken, kan het een substantieel verschil maken in het aantal procedures dat per dag of een week wordt uitgevoerd, waardoor uiteindelijk de wachttijden van patiënten voor geplande chirurgische en diagnostische procedures worden verkort.

Mobiele en modulaire operatiekamers vertegenwoordigen zeer gecontroleerde omgevingen, wat de berekening van het aantal luchtverversingen dat in elk geval nodig is, vergemakkelijkt. Naast het toevoegen van capaciteit om de wachtlijsten terug te dringen, kunnen deze units in sommige gevallen ook een hoger aantal luchtverversingen per uur bieden dan de interne faciliteiten van een ziekenhuis, waardoor de doorvoer nog verder toeneemt.

Vanguard's mobiele operatiekamers En endoscopie suites bieden HEPA-gefilterde omgevingslucht met maximaal 30 frisse luchtwisselingen per uur die over de patiënt gaan, terwijl a mobiel laminair flowtheater kan tot 60 luchtverversingen per uur uitvoeren in de theaterzaal.

Meer informatie vindt u in 'Beheer van theaterprocessen voor geplande operaties tussen COVID-19-pieken', een gezamenlijk richtsnoer van de Faculteit Intensive Care Medicine, de Intensive Care Society, de Association of Anesthetists en het Royal College of Anesthetists, eveneens onderschreven door het Royal College of Surgeons of England.

De Koninklijk College van Chirurgen van Engeland, de Vereniging van laparoscopische chirurgen van Groot-Brittannië en Ierland en een intercollegiale groep van de chirurgische organisaties heeft ook begeleidingsdocumenten gepubliceerd over chirurgische aspecten van geplande trajecten en patiëntenbeheer tijdens Covid-19.