Vikten av luftförändringar

Eftersom den planerade operationen fortsätter på sjukhus, vid sidan av vården av Covid-19-patienter, är överföringsbaserade försiktighetsåtgärder fortfarande avgörande för att minimera risker och säkerställa att procedurer fortsätter. Men graden av luftväxlingar som är möjliga på operationssalar är också en nyckelfaktor.

Bortsett från att minska risken för infektion, kan den tid som krävs för att aerosoler ska avlägsnas från kliniska utrymmen med ventilationssystem ha en betydande inverkan på tiden som behövs mellan kirurgiska och diagnostiska ingrepp, och därmed effektivitetsnivåerna i operationssalar och ingreppsrum.

Minimera risken

Riskfaktorer med potential att påverka överföring av infektion i teatrar inkluderar sannolikheten för att patienter har Covid-19 i första hand, vilket i sin tur beror på tillräckligheten och effektiviteten av isolering och förscreening av patienter, såväl som allmän prevalens av viruset och överföringshastigheterna för samhället.

Risknivån när man utför elektiv kirurgi och diagnostiska procedurer är också beroende av lokal efterlevnad av relevanta försiktighetsåtgärder för infektionskontroll, såsom patientförberedelse, handtvätt och användning av lämplig personlig skyddsutrustning.

Men även där en rad åtgärder vidtas för att säkert komma in i icke-Covid-vägen, såsom självisolering, screening för frånvaro av symtom, förhöjd kroppstemperatur och negativa antigentester före intagning, kvarstår fortfarande en viss risknivå. För att ytterligare minska denna risk krävs ytterligare försiktighetsåtgärder för att säkerställa att infektion inte överförs genom luften.

Luftfiltreringssystem i operationssalar minskar risken för infektion från luftburna partiklar. HEPA-filtret säkerställer att luften som tillförs teatern är ren, luftväxlingarna säkerställer att frisk luft tillförs i en mängd som är tillräcklig för att späda ut partiklar i rummet till en lämplig nivå, medan det positiva trycket säkerställer att luften som kommer in i salen gör det i en kontrollerat sätt.

Aerosolgenererande procedurer (AGP)

Förstärkta luftburna försiktighetsåtgärder behövs när en aerosolgenererande procedur (AGP) utförs på en patient som är känd för att vara infekterad med Covid-19 eller för vilken Covid-19-statusen är okänd, eller ett ingrepp utförs på en "hotspot"-plats, som definieras av Public Health England (PHE) vägledning.

PHE definierar för närvarande alla operationssalar där aerosolgenererande procedurer regelbundet utförs som en "hotspot"-plats eller högre risk akutområde. Som ett minimum bör personlig skyddsutrustning för personal på teatrar där aerosolgenererande procedurer utförs innehålla en vätskebeständig kirurgisk mask för att minimera risken för droppspridning.

Aerosol-genererande procedurer kan delas in i respiratoriska och kirurgiska AGPs, där kirurgiska AGPs generellt sett har lägre inneboende risk, även om de kan generera aerosoler under längre perioder. Exempel på vanliga AGP är intubation, extuberande, trakeostomirelaterade ingrepp, icke-invasiv ventilation, bronkoskopi, övre gastrointestinala endoskopi och vissa tandingrepp.

Hur många luftbyten som krävs för en operationssal beror på vilken typ av operation som görs i den och vilka riktlinjer den behöver följa.

Aerosol Clearance Times (ACTs)

Medan en standardoperationssal måste ha 20 luftväxlingar per timme, överskrids denna hastighet regelbundet och salar med laminärt flöde tenderar att ha en mycket högre hastighet än så. Laminära flödessystem gör att luftflödet kan kontrolleras mer strikt över operationsområdet.

Allmänt accepterad internationella riktlinjer se data som indikerar att varje luftbyte tar bort cirka 63% luftburna föroreningar, med >99% som tas bort efter fem luftbyten. Baserat på detta antagande återstår endast 0,004% av de cirkulerande aerosolarna efter 10 utbyten. Även om det finns begränsade bevis för att stödja denna beräkningsmetod, används den i stor utsträckning, och PHE-vägledningen hänvisar till den.

Hur lång tid ett visst antal luftbyten tar att utföra beror på ventilationssystemet i teatern, rummet eller byggnaden som används. Uträkningen för 'aerosol clearance time' (ACT) - tiden det tar i minuter för ett luftbyte i ett rum - är 60 dividerat med antalet luftbyten per timme som mäts eller uppskattas för det rummet. Den resulterande tiden i minuter multipliceras sedan med antalet luftbyten som krävs.

Generiska riktlinjer och rekommendationer bör dock användas med försiktighet. I verkligheten beror aerosolrensningstider på rummets egenskaper och är platsspecifika. För att räkna ut aerosolrensningstiden för ett enskilt rum eller teater måste sjukvården känna till luftväxlingskurserna för varje teaterplats. Medan de flesta operationssalar har en hög ventilationshastighet, vanligtvis vid 20 eller fler luftbyten per timme, kan detta variera och det finns en lagstadgat krav för att ventilationshastigheter ska mätas var 14:e månad. 

Klartid mellan procedurerna

A brev utgivet av Narkosläkarförbundet i juni föreslog att en aerosolclearance time (ACT) lika med den tid det tar för fem luftbyten att cykla igenom - mätt för en viss teater - bör lämnas mellan procedurerna för att möjliggöra tillräcklig aerosolclearning. Denna rekommendation hänvisas ofta till, men uppskattningar från andra källor sträcker sig från två ACTs upp till 10-15 ACTs.

Baserat på antagandet att fem luftbyten krävs mellan procedurerna, skulle en standardoperationssal med 20 luftbyten per timme behöva en 15-minuters clearance-tid. Laminärt flöde teaterventilationssystem kan ha ett mycket högre antal luftbyten per timme, vilket innebär att det krävs kortare tid mellan procedurerna.

Det är upp till varje vårdgivare att bestämma sin egen policy när det gäller vilken luftbytesfrekvens som är acceptabel för säker rensning av aerosoler, baserat på deras kända luftväxlingshastigheter i kliniska områden. Medan typiska intervall för olika typer av anläggningar är tillgängliga, kan användning av uppskattningar snarare än hårda data vara kopplade till risk.

Dessutom, för Covid-positiva patienter eller patienter vars Covid-status är okänd, kan undertryck krävas för att minska risken för infektion utanför teatermiljön.

Förbättring av teatertiden

Oavsett hur många luftbyten ett sjukhus har mellan procedurerna, råder det ingen tvekan om att den policy som varje sjukhus beslutar om kan ha betydande konsekvenser för teaterproduktiviteten. En minskning av tiden det tar för varje luftbyte, och därmed väntetider på teatern, kan leda till effektivitetsvinster och direkt påverka hur många patienter som kan behandlas på en dag.

Ju högre luftflöden och antalet luftbyten per timme som är möjliga i ett rum eller en teater, desto snabbare aerosoler kan rensas, och desto snabbare kan handläggningstiderna för patienten vara. Även om skillnaden och tiden som sparas mellan varje ingrepp kan tyckas vara liten, kan det göra en avsevärd skillnad över antalet ingrepp som görs på en dag eller en vecka, vilket i slutändan minskar patientens väntetider för planerade kirurgiska och diagnostiska ingrepp.

Mobila och modulära operationssalar representerar mycket kontrollerade miljöer, vilket underlättar beräkningen av antalet luftbyten som krävs i varje enskilt fall. Förutom att lägga till kapacitet för att minska väntelistorna kan dessa enheter i vissa fall erbjuda ett högre antal luftbyten per timme än sjukhusets interna anläggningar, vilket ökar genomströmningen ytterligare.

Vanguard mobila operationssalar och endoskopi sviter erbjuda HEPA-filtrerad miljöluft med upp till 30 friskluftsbyten per timme som passerar över patienten, medan en mobil laminärflödesteater kan utföra upp till 60 luftbyten per timme i teaterrummet.

Mer information finns i 'Hantera teaterprocesser för planerad operation mellan covid-19-ökningar', ett gemensamt vägledningsdokument av Faculty of Intensive Care Medicine, Intensive Care Society, Association of Anesthetists och Royal College of Anesthetists, som också godkänts av Royal College of Surgeons of England.

De Royal College of Surgeons av England, den Association of Laparoscopic Surgeons of Great Britain & Ireland och en interkollegial grupp av kirurgiska organisationer har också publicerat vägledningsdokument om kirurgiska aspekter av planerade vägar och patienthantering under Covid-19.