L'importanza dei cambi d'aria

Mentre gli interventi chirurgici programmati continuano negli ospedali, insieme alla cura dei pazienti affetti da Covid-19, le precauzioni basate sulla trasmissione rimangono cruciali per ridurre al minimo i rischi e garantire che le procedure vadano avanti. Ma anche il tasso di ricambio d’aria possibile nelle sale operatorie è un fattore chiave.

Oltre a ridurre il rischio di infezione, il tempo necessario affinché gli aerosol vengano eliminati dalle aree cliniche dai sistemi di ventilazione può avere un impatto significativo sul tempo necessario tra le procedure chirurgiche e diagnostiche, e quindi sui livelli di efficienza nelle sale operatorie e nelle sale procedurali.

Minimizzazione del rischio

I fattori di rischio che potrebbero influenzare la trasmissione dell’infezione in sala operatoria includono in primo luogo la probabilità che i pazienti abbiano il Covid-19, che a sua volta dipende dall’adeguatezza e dall’efficacia dell’isolamento e del pre-screening dei pazienti, nonché dalla prevalenza generale di il tasso di trasmissione del virus e della comunità.

Il livello di rischio quando si intraprendono procedure chirurgiche e diagnostiche elettive dipende anche dall’aderenza locale alle relative precauzioni per il controllo delle infezioni, come la preparazione del paziente, il lavaggio delle mani e l’uso di DPI adeguati.

Ma anche laddove vengono adottate una serie di misure per un ingresso sicuro nel percorso non-Covid, come l’autoisolamento, lo screening per l’assenza di sintomi, l’aumento della temperatura corporea e i test antigenici negativi prima del ricovero, rimane comunque un certo livello di rischio. Per ridurre ulteriormente questo rischio, sono necessarie ulteriori precauzioni per garantire che l’infezione non venga trasmessa attraverso l’aria.

I sistemi di filtraggio dell'aria nelle sale operatorie riducono il rischio di infezione da particelle sospese nell'aria. Il filtro HEPA garantisce che l'aria immessa nella sala sia pulita, i ricambi d'aria assicurano che venga fornita aria fresca in una quantità sufficiente a diluire le particelle nella stanza a un livello adeguato, mentre la pressione positiva garantisce che l'aria che entra nella sala lo faccia in un modo controllato.

Procedure di generazione di aerosol (AGP)

Sono necessarie maggiori precauzioni per la trasmissione aerea quando viene eseguita una procedura di generazione di aerosol (AGP) su un paziente noto per essere infetto da Covid-19 o per il quale lo stato di Covid-19 è sconosciuto, o quando una procedura viene intrapresa in una posizione "hotspot", come definito da Guida alla sanità pubblica inglese (PHE)..

La PHE attualmente definisce qualsiasi sala operatoria in cui vengono regolarmente eseguite procedure di generazione di aerosol come luogo "hotspot" o area acuta a rischio più elevato. Come minimo, i DPI per il personale nelle sale in cui vengono eseguite procedure che generano aerosol dovrebbero includere una maschera chirurgica resistente ai fluidi per ridurre al minimo il rischio di dispersione di goccioline.

Procedure di generazione di aerosol possono essere suddivisi in AGP respiratori e chirurgici, con gli AGP chirurgici generalmente che hanno probabilità di avere un rischio intrinseco inferiore, sebbene possano generare aerosol per periodi più lunghi. Esempi di AGP comuni sono l'intubazione, l'estubazione, le procedure correlate alla tracheostomia, la ventilazione non invasiva, la broncoscopia, l'endoscopia gastrointestinale superiore e alcune procedure dentistiche.

Il numero di ricambi d'aria necessari per una sala operatoria dipende dal tipo di intervento chirurgico effettuato al suo interno e dalle linee guida che deve rispettare.

Tempi di eliminazione dell'aerosol (ACT)

Sebbene una sala operatoria standard debba avere 20 cambi d'aria all'ora, questa velocità viene regolarmente superata e le sale a flusso laminare tendono ad avere una velocità molto più elevata. I sistemi a flusso laminare consentono un controllo più accurato del flusso d'aria nell'area operativa.

Ampiamente accettata linee guida internazionali fare riferimento ai dati che indicano che ogni cambio d'aria rimuove circa 63% di contaminanti presenti nell'aria, con >99% rimossi dopo cinque cambi d'aria. Sulla base di questo presupposto, dopo 10 scambi rimangono solo 0,004% degli aerosol circolanti. Sebbene esistano prove limitate a sostegno di questo metodo di calcolo, esso è ampiamente utilizzato e le linee guida PHE vi fanno riferimento.

Il tempo necessario per eseguire un determinato numero di ricambi d'aria dipende dal sistema di ventilazione utilizzato nel teatro, nella stanza o nell'edificio. Il calcolo per il "tempo di pulizia dell'aerosol" (ACT) - il tempo impiegato in minuti per un ricambio d'aria in una stanza - è 60 diviso per il numero di ricambi d'aria all'ora misurati o stimati per quella stanza. Il tempo risultante in minuti viene quindi moltiplicato per il numero di ricambi d'aria necessari.

Tuttavia, le linee guida e le raccomandazioni generiche dovrebbero essere utilizzate con cautela. In realtà, i tempi di eliminazione dell’aerosol dipendono dalle caratteristiche della stanza e sono specifici del luogo. Per calcolare il tempo di eliminazione dell'aerosol per una singola stanza o teatro, il servizio sanitario deve conoscere i tassi di ricambio dell'aria per ciascuna sede del teatro. Sebbene la maggior parte delle sale operatorie abbia un tasso di ventilazione elevato, generalmente pari a 20 o più cambi d'aria all'ora, questo può variare ed esiste un requisito legale per i tassi di ventilazione da misurare ogni 14 mesi. 

Tempo di autorizzazione tra le procedure

UN lettera pubblicata dall'Associazione degli Anestesisti a giugno hanno suggerito che un tempo di eliminazione dell'aerosol (ACT) pari al tempo necessario per eseguire cinque cambi d'aria - misurato per un particolare teatro - dovrebbe essere lasciato tra le procedure per consentire una sufficiente eliminazione dell'aerosol. Si fa comunemente riferimento a questa raccomandazione, tuttavia, le stime provenienti da altre fonti vanno da due ACT fino a 10-15 ACT.

Partendo dal presupposto che sono necessari cinque cambi d'aria tra le procedure, una sala operatoria standard con 20 cambi d'aria all'ora necessiterebbe di un tempo di pulizia di 15 minuti. I sistemi di ventilazione della sala a flusso laminare possono avere un numero molto più elevato di ricambi d'aria all'ora, il che significa che è necessario un tempo più breve tra le procedure.

Spetta a ciascun operatore sanitario decidere la propria politica in termini di quale frequenza di ricambio d'aria è accettabile per l'eliminazione sicura degli aerosol, in base ai tassi di ricambio d'aria noti nelle aree cliniche. Sebbene siano disponibili intervalli tipici per diversi tipi di strutture, l’utilizzo di stime anziché di dati concreti può essere collegato al rischio.

Inoltre, per i pazienti Covid-positivi o per i pazienti il cui stato Covid è sconosciuto, potrebbe essere necessaria una pressione negativa per ridurre il rischio di infezione al di fuori dell’ambiente operatorio.

Migliorare i tempi di consegna del teatro

Indipendentemente dal numero di cambi d’aria che un ospedale effettua tra una procedura e l’altra, non c’è dubbio che la politica adottata da ciascun ospedale può avere implicazioni sostanziali sui livelli di produttività della sala. Una riduzione del tempo impiegato per ogni cambio d’aria, e quindi dei tempi di attesa in sala operatoria, può portare a miglioramenti in termini di efficacia e avere un impatto diretto sul numero di pazienti che possono essere trattati in un giorno.

Quanto maggiori sono i flussi d'aria e il numero di ricambi d'aria possibili in un'ora in una stanza o in un teatro, tanto più veloce sarà l'operazione gli aerosol possono essere eliminatie più rapidi possono essere i tempi di risposta del paziente. Anche se la differenza e il tempo risparmiato tra ogni procedura possono sembrare piccoli, possono fare una differenza sostanziale rispetto al numero di procedure eseguite in un giorno o in una settimana, riducendo in definitiva i tempi di attesa del paziente per le procedure chirurgiche e diagnostiche pianificate.

Le sale operatorie mobili e modulari rappresentano ambienti altamente controllati, il che facilita il calcolo del numero di ricambi d'aria necessari in ciascun caso. Oltre ad aumentare la capacità per contribuire a ridurre le liste di attesa, queste unità possono in alcuni casi offrire un numero maggiore di ricambi d'aria all'ora rispetto alle strutture interne di un ospedale, aumentando ulteriormente la produttività.

Vanguard sale operatorie mobili E suite endoscopiche offrono aria ambientale filtrata HEPA con un massimo di 30 cambi di aria fresca all'ora passando sopra il paziente, mentre a teatro mobile a flusso laminare può effettuare fino a 60 ricambi d'aria all'ora nella sala teatrale.

Ulteriori informazioni sono disponibili in 'Gestione dei processi in sala operatoria per interventi chirurgici pianificati tra le ondate di COVID-19', un documento guida congiunto della Facoltà di Medicina di Terapia Intensiva, della Società di Terapia Intensiva, dell'Associazione degli Anestesisti e del Royal College of Anaesthetists, approvato anche dal Royal College of Surgeons of England.

IL Collegio reale dei chirurghi d'Inghilterra, il Associazione dei chirurghi laparoscopici di Gran Bretagna e Irlanda e un gruppo intercollegiale delle organizzazioni chirurgiche hanno inoltre pubblicato documenti guida sugli aspetti chirurgici dei percorsi pianificati e sulla gestione dei pazienti durante il Covid-19.