A importância das mudanças de ar

À medida que as cirurgias planeadas continuam nos hospitais, juntamente com os cuidados aos pacientes da Covid-19, as precauções baseadas na transmissão continuam a ser cruciais para minimizar o risco e garantir que os procedimentos prossigam. Mas a taxa de trocas de ar possíveis nas salas de cirurgia também é um fator chave.

Além de reduzir o risco de infecção, o tempo necessário para que os aerossóis sejam eliminados das áreas clínicas pelos sistemas de ventilação pode ter um impacto significativo no tempo necessário entre os procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico e, portanto, nos níveis de eficiência nas salas de operações e salas de procedimentos.

Minimizando Riscos

Os factores de risco com potencial para influenciar a transmissão da infecção nos teatros incluem, em primeiro lugar, a probabilidade de os pacientes terem Covid-19, que por sua vez depende da adequação e eficácia do isolamento e pré-triagem dos pacientes, bem como da prevalência geral de o vírus e as taxas de transmissão comunitária.

O nível de risco ao realizar cirurgias eletivas e procedimentos de diagnóstico também depende da adesão local às precauções relevantes de controle de infecção, como preparação do paciente, lavagem das mãos e uso de EPI apropriado.

Mas mesmo quando são tomadas uma série de medidas para uma entrada segura no caminho não-Covid, como o auto-isolamento, o rastreio da ausência de sintomas, o aumento da temperatura corporal e os testes de antigénio negativos antes da admissão, ainda permanece algum nível de risco. Para reduzir ainda mais este risco, são necessárias precauções adicionais para garantir que a infecção não seja transmitida pelo ar.

Os sistemas de filtragem de ar em salas de cirurgia reduzem o risco de infecção por partículas transportadas pelo ar. O filtro HEPA garante que o ar fornecido ao teatro seja limpo, as trocas de ar garantem que o ar fresco seja fornecido em quantidade suficiente para diluir as partículas na sala a um nível adequado, enquanto a pressão positiva garante que o ar que entra no teatro o faz de maneira adequada. maneira controlada.

Procedimentos geradores de aerossol (AGPs)

Precauções reforçadas contra transmissão aérea são necessárias quando um procedimento gerador de aerossol (AGP) é realizado em um paciente que se sabe estar infectado com Covid-19 ou cujo status de Covid-19 é desconhecido, ou quando um procedimento é realizado em um local “hotspot”, conforme definido por Orientação de Saúde Pública da Inglaterra (PHE).

Atualmente, o PHE define qualquer sala de cirurgia na qual procedimentos geradores de aerossóis são realizados regularmente como um local de “ponto quente” ou área aguda de maior risco. No mínimo, o EPI para o pessoal dos teatros onde são realizados procedimentos geradores de aerossóis deve incluir uma máscara cirúrgica resistente a fluidos para minimizar o risco de dispersão de gotículas.

Procedimentos geradores de aerossol podem ser divididos em AGPs respiratórios e cirúrgicos, sendo que os AGPs cirúrgicos geralmente apresentam menor risco intrínseco, embora possam gerar aerossóis por períodos mais longos. Exemplos de AGPs comuns são intubação, extubação, procedimentos relacionados à traqueostomia, ventilação não invasiva, broncoscopia, endoscopia gastrointestinal superior e certos procedimentos odontológicos.

Quantas trocas de ar são necessárias para uma sala de cirurgia depende do tipo de cirurgia realizada nela e das diretrizes que ela precisa seguir.

Tempos de liberação de aerossol (ACTs)

Embora uma sala de operações padrão precise ter 20 trocas de ar por hora, essa taxa é regularmente excedida e as salas de fluxo laminar tendem a ter uma taxa muito mais alta do que essa. Os sistemas de fluxo laminar permitem que o fluxo de ar seja controlado de forma mais rigorosa em toda a área operacional.

Amplamente aceito diretrizes internacionais consulte dados que indicam que cada troca de ar remove aproximadamente 63% de contaminantes transportados pelo ar, com >99% sendo removidos após cinco trocas de ar. Com base nesta suposição, apenas 0,004% dos aerossóis circulantes permanecem após 10 trocas. Embora existam evidências limitadas para apoiar este método de cálculo, ele é amplamente utilizado e as orientações do PHE referem-se a ele.

O tempo que leva para realizar um determinado número de trocas de ar depende do sistema de ventilação do teatro, sala ou edifício utilizado. O cálculo para o 'tempo de eliminação de aerossóis' (ACT) - o tempo necessário em minutos para uma troca de ar em uma sala - é 60 dividido pelo número de trocas de ar por hora medidas ou estimadas para aquela sala. O tempo resultante em minutos é então multiplicado pelo número de trocas de ar necessárias.

No entanto, as orientações e recomendações genéricas devem ser utilizadas com cautela. Na realidade, os tempos de eliminação de aerossóis dependem das características da sala e são específicos do local. Para calcular o tempo de eliminação de aerossóis para uma sala ou teatro individual, o serviço de saúde deve conhecer as taxas de troca de ar para cada local do teatro. Embora a maioria das salas de cirurgia tenha uma alta taxa de ventilação, geralmente com 20 ou mais renovações de ar por hora, isso pode variar e há uma requisito legal para que as taxas de ventilação sejam medidas a cada 14 meses. 

Tempo de liberação entre procedimentos

A carta publicada pela Associação de Anestesistas em junho sugeriu que um tempo de eliminação de aerossóis (ACT) igual ao tempo necessário para cinco trocas de ar - conforme medido para um teatro específico - deveria ser deixado entre os procedimentos para permitir uma eliminação de aerossóis suficiente. Esta recomendação é comumente referida, no entanto, as estimativas de outras fontes variam de dois ACTs até 10-15 ACTs.

Com base na suposição de que são necessárias cinco trocas de ar entre os procedimentos, uma sala de cirurgia padrão com 20 trocas de ar por hora precisaria de um tempo de liberação de 15 minutos. Os sistemas de ventilação de fluxo laminar podem ter um número muito maior de trocas de ar por hora, o que significa que é necessário um tempo mais curto entre os procedimentos.

Cabe a cada prestador de cuidados de saúde decidir sobre a sua própria política em termos da frequência de troca de ar aceitável para a eliminação segura de aerossóis, com base nas suas taxas de troca de ar conhecidas em áreas clínicas. Embora estejam disponíveis intervalos típicos para diferentes tipos de instalações, a utilização de estimativas em vez de dados concretos pode estar associada a riscos.

Além disso, para pacientes Covid-positivos ou pacientes cujo estado de Covid é desconhecido, pode ser necessária pressão negativa para reduzir o risco de infecção fora do ambiente cirúrgico.

Melhorando os tempos de resposta do teatro

Independentemente do número de trocas de ar que um hospital faz entre procedimentos, não há dúvida de que a política que cada hospital decide pode ter implicações substanciais nos níveis de produtividade da sala de cirurgia. Uma redução no tempo necessário para cada troca de ar e, portanto, no tempo de espera na sala de cirurgia, pode levar a ganhos de eficácia e impactar diretamente o número de pacientes que podem ser tratados em um dia.

Quanto maiores os fluxos de ar e o número de trocas de ar por hora possíveis em uma sala ou teatro, mais rápido aerossóis podem ser eliminados, e mais rápidos serão os tempos de resposta do paciente. Embora a diferença e o tempo poupado entre cada procedimento possam parecer pequenos, podem fazer uma diferença substancial no número de procedimentos realizados num dia ou numa semana, reduzindo, em última análise, o tempo de espera dos pacientes para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico planeados.

As salas de cirurgia móveis e modulares representam ambientes altamente controlados, o que facilita o cálculo do número de renovações de ar necessárias em cada caso. Além de aumentarem a capacidade para ajudar a reduzir as listas de espera, estas unidades podem, em alguns casos, oferecer um número superior de renovações de ar por hora do que as instalações internas de um hospital, aumentando ainda mais o rendimento.

Vanguard salas de cirurgia móveis e suítes de endoscopia oferecem ar ambiental filtrado HEPA com até 30 trocas de ar fresco por hora passando sobre o paciente, enquanto um teatro de fluxo laminar móvel pode realizar até 60 trocas de ar por hora na sala de teatro.

Mais informações estão disponíveis em 'Gerenciando processos cirúrgicos para cirurgia planejada entre surtos de COVID-19', um documento de orientação conjunto da Faculdade de Medicina Intensiva, da Sociedade de Cuidados Intensivos, da Associação de Anestesistas e do Royal College of Anaesthetists, também endossado pelo Royal College of Surgeons of England.

O Colégio Real de Cirurgiões da Inglaterra, o Associação de Cirurgiões Laparoscópicos da Grã-Bretanha e Irlanda e um grupo intercolegial das organizações cirúrgicas também publicaram documentos de orientação sobre aspectos cirúrgicos dos caminhos planejados e manejo de pacientes durante a Covid-19.