Važnost promjena zraka

Dok se planirani kirurški zahvati nastavljaju u bolnicama, uz skrb za pacijente s Covidom-19, mjere opreza temeljene na prijenosu i dalje su ključne za smanjenje rizika i osiguravanje nastavka postupaka. Ali brzina izmjene zraka moguća u operacijskim dvoranama također je ključni faktor.

Osim što smanjuje rizik od infekcije, vrijeme koje je potrebno da se aerosoli uklone iz kliničkih prostora pomoću ventilacijskih sustava može imati značajan utjecaj na vrijeme potrebno između kirurških i dijagnostičkih postupaka, a time i na razine učinkovitosti u operacijskim dvoranama i proceduralnim sobama.

Minimiziranje rizika

Čimbenici rizika koji mogu utjecati na prijenos infekcije u kinima prvenstveno uključuju vjerojatnost da će pacijenti imati Covid-19, što zauzvrat ovisi o primjerenosti i učinkovitosti izolacije i prethodnog pregleda pacijenata, kao i općoj prevalenciji stope prijenosa virusa i zajednice.

Razina rizika pri poduzimanju elektivnih kirurških i dijagnostičkih postupaka također ovisi o lokalnom pridržavanju relevantnih mjera predostrožnosti kontrole infekcije, kao što su priprema pacijenta, pranje ruku i upotreba odgovarajuće zaštitne opreme.

Ali čak i tamo gdje se poduzima niz mjera za siguran ulazak u non-Covid put, kao što su samoizolacija, provjera odsutnosti simptoma, povišena tjelesna temperatura i negativni antigenski testovi prije prijema, određena razina rizika i dalje ostaje. Kako bi se ovaj rizik dodatno smanjio, potrebne su dodatne mjere opreza kako bi se osiguralo da se infekcija ne prenosi zrakom.

Sustavi za filtriranje zraka u operacijskim dvoranama smanjuju rizik od infekcije česticama u zraku. HEPA filter osigurava da je zrak koji se dovodi u kino dvoranu čist, izmjene zraka osiguravaju svježi zrak u količini dovoljnoj da razrijedi čestice u prostoriji na odgovarajuću razinu, dok pozitivan tlak osigurava da zrak koji ulazi u kino dvoranu to čini u kontrolirani način.

Postupci stvaranja aerosola (AGP)

Potrebne su pojačane mjere opreza u zraku kada se postupak generiranja aerosola (AGP) izvodi na pacijentu za kojeg se zna da je zaražen Covid-19 ili za kojeg je status Covid-19 nepoznat, ili se postupak provodi na lokaciji 'vruće točke', kako je definirao Smjernice za javno zdravstvo Engleske (PHE)..

PHE trenutačno definira svaku operacijsku dvoranu u kojoj se redovito provode postupci stvaranja aerosola kao mjesto 'vruće točke' ili akutno područje većeg rizika. Kao minimum, osobna zaštitna oprema za osoblje u dvoranama gdje se izvode postupci stvaranja aerosola trebala bi uključivati kiruršku masku otpornu na tekućinu kako bi se smanjio rizik od raspršivanja kapljica.

Postupci stvaranja aerosola mogu se podijeliti na respiratorne i kirurške AGP-ove, pri čemu je kirurški AGP općenito vjerojatno manjeg intrinzičnog rizika, iako mogu stvarati aerosole tijekom duljeg razdoblja. Primjeri uobičajenih AGP-ova su intubacija, ekstubacija, postupci povezani s traheostomijom, neinvazivna ventilacija, bronhoskopija, gornja gastrointestinalna endoskopija i određeni stomatološki zahvati.

Koliko je izmjena zraka potrebno za operacijsku dvoranu ovisi o vrsti operacije koja se u njoj provodi i smjernicama kojih se mora pridržavati.

Vrijeme uklanjanja aerosola (ACTs)

Dok standardna operacijska dvorana treba imati 20 izmjena zraka po satu, ta se stopa redovito prekoračuje i dvorane s laminarnim protokom obično imaju mnogo veću stopu od te. Sustavi laminarnog protoka omogućuju čvršću kontrolu protoka zraka u radnom području.

Široko prihvaćen međunarodne smjernice pogledajte podatke koji pokazuju da svaka izmjena zraka uklanja približno 63% zagađivača u zraku, pri čemu se >99% uklanja nakon pet izmjena zraka. Na temelju ove pretpostavke, samo 0,004% cirkulirajućih aerosola ostaje nakon 10 izmjena. Iako postoje ograničeni dokazi koji podupiru ovu metodu izračuna, ona se naširoko koristi, a smjernice PHE upućuju na nju.

Koliko dugo je potrebno određenom broju izmjena zraka ovisi o sustavu ventilacije u kinu, prostoriji ili zgradi koja se koristi. Izračun za 'vrijeme uklanjanja aerosola' (ACT) - vrijeme potrebno u minutama za izmjenu zraka u prostoriji - je 60 podijeljeno s brojem izmjena zraka po satu izmjerenim ili procijenjenim za tu prostoriju. Dobiveno vrijeme u minutama zatim se množi s potrebnim brojem izmjena zraka.

Međutim, generičke smjernice i preporuke treba koristiti s oprezom. U stvarnosti, vremena uklanjanja aerosola ovise o karakteristikama prostorije i specifična su za lokaciju. Kako bi se utvrdilo vrijeme uklanjanja aerosola za pojedinačnu prostoriju ili kino dvoranu, zdravstvena služba mora znati stope izmjene zraka za svaku lokaciju kina. Iako većina operacijskih dvorana ima visoku stopu ventilacije, općenito pri 20 ili više izmjena zraka na sat, to može varirati i postoji zakonski zahtjev za stope ventilacije koje treba mjeriti svakih 14 mjeseci. 

Razmak između postupaka

A pismo koje je objavila Udruga anesteziologa u lipnju predložio da se između postupaka ostavi vrijeme uklanjanja aerosola (ACT) jednako vremenu potrebnom za pet izmjena zraka - mjereno za određeno kazalište - kako bi se omogućilo dovoljno uklanjanje aerosola. Ova se preporuka obično spominje, međutim, procjene iz drugih izvora kreću se od dva ACT-a do 10-15 ACT-a.

Na temelju pretpostavke da je potrebno pet izmjena zraka između zahvata, standardna operacijska dvorana s 20 izmjena zraka na sat trebala bi 15 minuta slobodnog vremena. Ventilacijski sustavi s laminarnim protokom mogu imati mnogo veći broj izmjena zraka po satu, što znači da je potrebno kraće vrijeme između postupaka.

Svaki zdravstveni djelatnik odlučuje o vlastitoj politici u smislu prihvatljive učestalosti izmjene zraka za sigurno uklanjanje aerosola, na temelju poznatih stopa izmjene zraka u kliničkim područjima. Iako su dostupni tipični rasponi za različite vrste objekata, korištenje procjena umjesto čvrstih podataka može biti povezano s rizikom.

Osim toga, za Covid-pozitivne pacijente ili pacijente čiji Covid status nije poznat, može biti potreban negativan tlak kako bi se smanjio rizik od infekcije izvan kino dvorane.

Poboljšanje vremena obrta u kazalištu

Bez obzira na broj izmjena zraka koje bolnica ima između postupaka, nema sumnje da politika koju svaka bolnica odluči može imati značajne implikacije na razine produktivnosti u kinu. Smanjenje vremena potrebnog za svaku promjenu zraka, a time i vremena čekanja u kinu, može dovesti do povećanja učinkovitosti i izravno utjecati na to koliko se pacijenata može liječiti u jednom danu.

Što su veći protoki zraka i broj izmjena zraka na sat koji su mogući u sobi ili kinu, to je brži aerosoli se mogu očistiti, a vrijeme obrade pacijenata može biti brže. Iako se razlika i ušteđeno vrijeme između svakog zahvata mogu činiti malima, to može činiti značajnu razliku u broju zahvata koji se poduzimaju u danu ili tjednu, što u konačnici smanjuje vrijeme čekanja pacijenata na planirane kirurške i dijagnostičke postupke.

Mobilne i modularne operacijske dvorane predstavljaju visoko kontrolirana okruženja, što olakšava izračun broja potrebnih izmjena zraka u svakom slučaju. Osim dodavanja kapaciteta za smanjenje lista čekanja, ove jedinice u nekim slučajevima mogu ponuditi veći broj izmjena zraka po satu od internih bolničkih objekata, čime se još više povećava protok.

Vanguard-a mobilne operacijske dvorane i endoskopski apartmani ponuditi zrak iz okoliša filtriran HEPA-om s do 30 izmjena svježeg zraka na sat koji prolazi preko pacijenta, dok pokretno laminarno kazalište može izvršiti do 60 izmjena zraka na sat u kazališnoj prostoriji.

Dodatne informacije dostupne su u 'Upravljanje kazališnim procesima za planirane operacije između izbijanja bolesti COVID-19', zajednički dokument sa smjernicama Fakulteta za intenzivnu medicinu, Društva za intenzivnu njegu, Udruge anesteziologa i Kraljevskog koledža anesteziologa, također odobren od strane Kraljevskog koledža kirurga Engleske.

The Royal College of Surgeons Engleske, Udruga laparoskopskih kirurga Velike Britanije i Irske i an intercollegiate group kirurških organizacija također su objavili dokumente sa smjernicama o kirurškim aspektima planiranih putova i liječenja pacijenata tijekom Covid-19.