Важливість зміни повітря

Оскільки в лікарнях тривають планові операції, поряд з доглядом за пацієнтами з Covid-19, запобіжні заходи на основі передачі залишаються вирішальними для мінімізації ризику та забезпечення виконання процедур. Але швидкість зміни повітря, можлива в операційних, також є ключовим фактором.

Окрім зменшення ризику інфікування, час, необхідний для видалення аерозолів із клінічних приміщень вентиляційними системами, може мати значний вплив на час, необхідний між хірургічними та діагностичними процедурами, і, отже, на рівень ефективності в операційних і процедурних залах.

Мінімізація ризику

Фактори ризику, які потенційно можуть впливати на передачу інфекції в кінотеатрах, передусім включають ймовірність зараження пацієнтів Covid-19, що, у свою чергу, залежить від адекватності та ефективності ізоляції та попереднього скринінгу пацієнтів, а також загальної поширеності рівень передачі вірусу та населення.

Рівень ризику при проведенні планових хірургічних та діагностичних процедур також залежить від місцевого дотримання відповідних заходів інфекційного контролю, таких як підготовка пацієнта, миття рук та використання відповідних ЗІЗ.

Але навіть там, де вжито низку заходів для безпечного переходу на не-Covid-шлях, таких як самоізоляція, перевірка на відсутність симптомів, підвищення температури тіла та негативні тести на антиген перед госпіталізацією, певний рівень ризику все ще залишається. Для подальшого зниження цього ризику необхідні додаткові запобіжні заходи, щоб уникнути передачі інфекції повітряним шляхом.

Системи фільтрації повітря в операційних зменшують ризик зараження повітряними частинками. Фільтр HEPA забезпечує чистоту повітря, що подається в кінотеатр, повітрообмін забезпечує надходження свіжого повітря в кількості, достатній для розрідження частинок у кімнаті до відповідного рівня, тоді як надлишковий тиск гарантує, що повітря, що надходить у кінотеатр, робить це в контрольованим способом.

Процедури утворення аерозолів (AGP)

Необхідні посилені запобіжні заходи в повітрі, коли процедура утворення аерозолів (AGP) виконується на пацієнті, про якого відомо, що він інфікований Covid-19, чи статус якого невідомий, або якщо процедура проводиться в «гарячій точці», як визначено Керівництво громадської охорони здоров'я Англії (PHE)..

PHE наразі визначає будь-яку операційну, в якій регулярно проводяться процедури утворення аерозолів, як «гарячу точку» або гостра область підвищеного ризику. Як мінімум ЗІЗ для персоналу в кінотеатрах, де проводяться процедури з утворенням аерозолів, повинні включати, як мінімум, водостійку хірургічну маску, щоб мінімізувати ризик розсіювання крапель.

Аерозольні процедури можна розділити на респіраторні та хірургічні AGP, причому хірургічні AGP, як правило, мають менший внутрішній ризик, хоча можуть утворювати аерозолі протягом більш тривалого часу. Прикладами поширених AGP є інтубація, екстубація, процедури, пов’язані з трахеостомією, неінвазивна вентиляція, бронхоскопія, ендоскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту та деякі стоматологічні процедури.

Кількість замін повітря, необхідних для операційної, залежить від типу операції, яка в ній виконується, і вказівок, яким вона повинна відповідати.

Час очищення аерозолю (ACTs)

У той час як стандартна операційна повинна мати 20 змін повітря на годину, ця швидкість регулярно перевищується, і ламінарні театри, як правило, мають набагато вищу швидкість. Системи ламінарного потоку дозволяють точніше контролювати потік повітря в робочій зоні.

Широко прийнятий міжнародні рекомендації зверніться до даних, які вказують на те, що кожна заміна повітря видаляє приблизно 63% забруднюючих речовин у повітрі, при цьому >99% видаляється після п’яти змін повітря. Виходячи з цього припущення, лише 0,004% циркулюючих аерозолів залишається після 10 обмінів. Хоча є обмежені докази на підтримку цього методу розрахунку, він широко використовується, і керівництво PHE посилається на нього.

Скільки часу потрібно для виконання певної кількості змін повітря, залежить від системи вентиляції в кінотеатрі, кімнаті чи будівлі, що використовується. Розрахунок для «часу очищення аерозолю» (ACT) — часу, необхідного для повітрообміну в кімнаті, у хвилинах — 60 поділено на кількість повітрообмінів за годину, виміряну або оцінену для цієї кімнати. Потім отриманий час у хвилинах множиться на необхідну кількість замін повітря.

Однак загальні вказівки та рекомендації слід використовувати з обережністю. Насправді час очищення аерозолю залежить від характеристик приміщення та залежить від місця розташування. Щоб розрахувати час очищення аерозолю для окремої кімнати чи кінотеатру, служба охорони здоров’я повинна знати коефіцієнти повітрообміну для кожного місця розташування театру. У той час як більшість операційних мають високу швидкість вентиляції, як правило, 20 або більше повітрообмінів на годину, вона може змінюватись і є законодавча вимога для вимірювання рівня вентиляції кожні 14 місяців. 

Проміжок часу між процедурами

А лист, опублікований Асоціацією анестезіологів у червні запропонував залишити між процедурами час очищення аерозолю (ACT), який дорівнює часу, необхідному для циклу п’яти змін повітря, виміряного для конкретного театру, щоб забезпечити достатнє очищення аерозолю. Зазвичай посилаються на цю рекомендацію, однак оцінки з інших джерел коливаються від двох ACT до 10-15 ACT.

Виходячи з припущення, що між процедурами потрібно п’ять замін повітря, для стандартної операційної з 20 замінами повітря на годину знадобиться 15-хвилинний час проходження. Вентиляційні системи з ламінарним потоком можуть мати набагато більшу кількість повітрообмінів на годину, тобто потрібен менший час між процедурами.

Кожен постачальник послуг охорони здоров’я вирішує власну політику щодо того, яка частота заміни повітря є прийнятною для безпечного очищення аерозолів, виходячи з відомої швидкості повітрообміну в клінічних приміщеннях. Хоча типові діапазони для різних типів об’єктів доступні, використання оцінок замість точних даних може бути пов’язане з ризиком.

Крім того, для Covid-позитивних пацієнтів або пацієнтів, чий Covid-статус невідомий, негативний тиск може знадобитися, щоб зменшити ризик інфікування поза межами кінотеатру.

Покращення часу роботи театру

Незалежно від кількості замін повітря в лікарні між процедурами, безсумнівно, політика, яку приймає кожна лікарня, може мати суттєві наслідки для рівня продуктивності театру. Скорочення часу, необхідного для кожної заміни повітря, і, отже, часу очікування в кінотеатрі, може призвести до підвищення ефективності та безпосередньо вплинути на те, скільки пацієнтів можна лікувати за один день.

Чим вищий повітряний потік і кількість повітрообмінів за годину можливі в кімнаті чи кінотеатрі, тим швидше аерозолі можна очистити, і тим швидше може бути час звернення пацієнта. Незважаючи на те, що різниця та час, збережений між кожною процедурою, може здаватися невеликою, вона може істотно вплинути на кількість процедур, проведених протягом дня або тижня, зрештою скорочуючи час очікування пацієнтів на заплановані хірургічні та діагностичні процедури.

Мобільні та модульні операційні представляють висококонтрольоване середовище, що полегшує розрахунок кількості замін повітря, необхідних у кожному конкретному випадку. Крім додавання потужності для скорочення списків очікування, ці установки можуть у деяких випадках запропонувати більшу кількість замін повітря на годину, ніж внутрішні приміщення лікарні, ще більше збільшуючи пропускну здатність.

Vanguard мобільні операційні і ендоскопічні апарати запропонуйте навколишнє повітря з HEPA-фільтром до 30 змін свіжого повітря на годину, що проходить над пацієнтом, у той час як мобільний ламінарний театр може здійснювати до 60 повітрообмінів на годину в приміщенні театру.

Додаткова інформація доступна в "Управління театральними процесами для планової операції між спалахами COVID-19», спільний керівний документ Факультету інтенсивної терапії, Товариства інтенсивної терапії, Асоціації анестезіологів і Королівського коледжу анестезіологів, також схвалений Королівським коледжем хірургів Англії.

The Королівський коледж хірургів Англії, в Асоціація лапароскопічних хірургів Великобританії та Ірландії і ан міжвузівська група хірургічних організацій також опублікували керівні документи щодо хірургічних аспектів запланованих шляхів лікування та ведення пацієнтів під час Covid-19.