Znaczenie zmian powietrza

W miarę kontynuowania zaplanowanych operacji w szpitalach, obok opieki nad pacjentami z Covid-19, środki ostrożności oparte na transmisji wirusa pozostają kluczowe dla minimalizacji ryzyka i zapewnienia kontynuacji procedur. Kluczowym czynnikiem jest jednak także szybkość wymiany powietrza możliwa na salach operacyjnych.

Oprócz zmniejszenia ryzyka infekcji, czas potrzebny na usunięcie aerozoli z obszarów klinicznych przez systemy wentylacyjne może mieć znaczący wpływ na czas potrzebny pomiędzy zabiegami chirurgicznymi i diagnostycznymi, a tym samym na poziom wydajności na salach operacyjnych i zabiegowych.

Minimalizowanie ryzyka

Czynniki ryzyka, które mogą mieć wpływ na przenoszenie infekcji w kinach, obejmują przede wszystkim prawdopodobieństwo zarażenia Covid-19 przez pacjentów, które z kolei zależy od adekwatności i skuteczności izolacji i wstępnych badań przesiewowych pacjentów, a także ogólnej częstości występowania współczynniki przenoszenia wirusa i społeczności.

Poziom ryzyka podczas podejmowania planowych zabiegów chirurgicznych i zabiegów diagnostycznych zależy również od lokalnego przestrzegania odpowiednich środków ostrożności w zakresie kontroli zakażeń, takich jak przygotowanie pacjenta, mycie rąk i stosowanie odpowiednich środków ochrony indywidualnej.

Jednak nawet jeśli zostaną podjęte szereg środków w celu bezpiecznego wejścia na ścieżkę zakażenia inną niż Covid, takie jak samoizolacja, badania przesiewowe pod kątem braku objawów, podwyższona temperatura ciała i ujemne testy antygenowe przed przyjęciem, pewien poziom ryzyka nadal pozostaje. Aby jeszcze bardziej zmniejszyć to ryzyko, potrzebne są dodatkowe środki ostrożności, aby zapobiec przenoszeniu infekcji drogą powietrzną.

Systemy filtracji powietrza na salach operacyjnych zmniejszają ryzyko infekcji cząsteczkami unoszącymi się w powietrzu. Filtr HEPA zapewnia czystość powietrza napływającego do sali teatralnej, wymiana powietrza zapewnia dopływ świeżego powietrza w ilości wystarczającej do rozrzedzenia cząstek znajdujących się w pomieszczeniu do odpowiedniego poziomu, a nadciśnienie zapewnia, że powietrze wchodzące do sali teatralnej robi to w sposób kontrolowany sposób.

Procedury generujące aerozol (AGP)

Zwiększone środki ostrożności w przypadku przebywania w powietrzu są konieczne w przypadku wykonywania procedury generującej aerozol (AGP) u pacjenta, o którym wiadomo, że jest zakażony Covid-19 lub u którego status Covid-19 jest nieznany, lub gdy zabieg jest wykonywany w „gorącym punkcie”, zgodnie z definicją Wytyczne dotyczące zdrowia publicznego w Anglii (PHE)..

PHE definiuje obecnie każdą salę operacyjną, w której regularnie przeprowadza się procedury generujące aerozol, jako lokalizację „gorącego punktu” lub Ostry obszar zwiększonego ryzyka. Jako minimum, środki ochrony osobistej personelu w salach operacyjnych, w których przeprowadzane są zabiegi wytwarzające aerozol, powinny obejmować przynajmniej odporną na działanie płynów maskę chirurgiczną, aby zminimalizować ryzyko rozproszenia kropel.

Procedury powodujące powstawanie aerozolu można podzielić na AGP stosowane w drogach oddechowych i chirurgiczne, przy czym chirurgiczne AGP na ogół wiążą się z niższym ryzykiem wewnętrznym, chociaż mogą generować aerozole przez dłuższy czas. Przykładami typowych AGP są intubacja, ekstubacja, zabiegi związane z tracheostomią, nieinwazyjna wentylacja, bronchoskopia, endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego i niektóre zabiegi stomatologiczne.

Liczba wymian powietrza wymaganych na sali operacyjnej zależy od rodzaju przeprowadzanego na niej zabiegu i wytycznych, których musi przestrzegać.

Czasy usuwania aerozolu (ACT)

Chociaż standardowa sala operacyjna wymaga 20 wymian powietrza na godzinę, częstość ta jest regularnie przekraczana, a w salach z przepływem laminarnym częstość ta jest znacznie wyższa. Systemy przepływu laminarnego umożliwiają ściślejszą kontrolę przepływu powietrza w obszarze operacyjnym.

Powszechnie akceptowane międzynarodowe wytyczne należy zapoznać się z danymi wskazującymi, że każda wymiana powietrza usuwa około 63% zanieczyszczeń unoszących się w powietrzu, przy czym >99% jest usuwane po pięciu wymianach powietrza. Opierając się na tym założeniu, po 10 wymian pozostaje jedynie 0,004% krążących aerozoli. Chociaż istnieją ograniczone dowody na poparcie tej metody obliczeń, jest ona powszechnie stosowana i wytyczne PHE odnoszą się do niej.

Czas potrzebny na wykonanie określonej liczby wymian powietrza zależy od systemu wentylacji stosowanego w teatrze, pomieszczeniu lub budynku. Kalkulacja dla „czasu usuwania aerozolu” (ACT) – czasu potrzebnego na wymianę powietrza w pomieszczeniu w minutach – wynosi 60 podzielone przez liczbę wymian powietrza na godzinę zmierzoną lub oszacowaną dla tego pomieszczenia. Otrzymany czas w minutach mnoży się następnie przez liczbę wymaganych wymian powietrza.

Jednakże ogólne wytyczne i zalecenia należy stosować ostrożnie. W rzeczywistości czasy usuwania aerozolu zależą od charakterystyki pomieszczenia i zależą od lokalizacji. Aby wyliczyć czas usuwania aerozolu dla poszczególnej sali lub teatru, służba zdrowia musi znać kursy wymiany powietrza dla każdej lokalizacji teatru. Chociaż większość sal operacyjnych charakteryzuje się wysokim współczynnikiem wentylacji, zwykle wynoszącym 20 lub więcej wymian powietrza na godzinę, może to się różnić i istnieje wymóg ustawowy w celu pomiaru współczynnika wentylacji co 14 miesięcy. 

Czas rozliczenia pomiędzy procedurami

A list opublikowany przez Stowarzyszenie Anestezjologów w czerwcu zasugerował, że pomiędzy procedurami należy zachować czas usuwania aerozolu (ACT) równy czasowi potrzebnemu na pięć wymian powietrza – mierzony dla konkretnego teatru – aby zapewnić wystarczające usunięcie aerozolu. Zalecenie to jest powszechnie przywoływane, jednak szacunki z innych źródeł wahają się od dwóch ACT do 10-15 ACT.

Opierając się na założeniu, że między zabiegami wymaganych jest pięć wymian powietrza, w standardowej sali operacyjnej z 20 wymianami powietrza na godzinę czas rekonwalescencji wynosi 15 minut. Systemy wentylacji laminarnej w teatrze mogą zapewniać znacznie większą liczbę wymian powietrza na godzinę, co oznacza, że pomiędzy zabiegami wymagany jest krótszy czas.

Każdy podmiot świadczący opiekę zdrowotną decyduje o własnej polityce dotyczącej dopuszczalnej częstotliwości wymiany powietrza w celu bezpiecznego usuwania aerozoli, w oparciu o znane współczynniki wymiany powietrza w obszarach klinicznych. Chociaż dostępne są typowe zakresy dla różnych typów obiektów, stosowanie szacunków zamiast twardych danych może wiązać się z ryzykiem.

Ponadto w przypadku pacjentów zakażonych Covid-19 lub pacjentów, których stan Covid-19 jest nieznany, może być konieczne zastosowanie podciśnienia, aby zmniejszyć ryzyko infekcji poza środowiskiem sali operacyjnej.

Poprawa czasu pracy teatrów

Niezależnie od liczby wymian powietrza w szpitalu pomiędzy zabiegami, nie ma wątpliwości, że polityka, na którą zdecyduje się każdy szpital, może mieć istotny wpływ na poziom produktywności sali operacyjnej. Skrócenie czasu potrzebnego na każdą wymianę powietrza, a co za tym idzie czasu oczekiwania w sali operacyjnej, może prowadzić do wzrostu efektywności i bezpośrednio wpływać na liczbę pacjentów, którzy mogą być leczeni w ciągu jednego dnia.

Im większy przepływ powietrza i liczba jego wymian na godzinę jest możliwa w pomieszczeniu lub teatrze, tym szybciej aerozole można usunąći tym krótszy może być czas reakcji pacjenta. Chociaż różnica i czas zaoszczędzony pomiędzy poszczególnymi zabiegami mogą wydawać się niewielkie, mogą mieć istotne znaczenie w liczbie zabiegów wykonywanych w ciągu dnia lub tygodnia, ostatecznie skracając czas oczekiwania pacjenta na zaplanowane zabiegi chirurgiczne i diagnostyczne.

Mobilne i modułowe sale operacyjne reprezentują środowiska o dużej kontroli, co ułatwia obliczenie wymaganej w każdym przypadku liczby wymian powietrza. Oprócz zwiększania wydajności w celu ograniczenia list oczekujących, jednostki te mogą w niektórych przypadkach oferować większą liczbę wymian powietrza na godzinę niż wewnętrzne obiekty szpitala, jeszcze bardziej zwiększając przepustowość.

Vanguard mobilne sale operacyjne I gabinety endoskopowe oferują powietrze otoczenia filtrowane przez HEPA z maksymalnie 30 wymianami świeżego powietrza na godzinę przechodzące nad pacjentem, podczas gdy a mobilny teatr przepływu laminarnego może wykonać do 60 wymian powietrza na godzinę w sali teatralnej.

Więcej informacji można znaleźć w „Zarządzanie procesami operacyjnymi w zakresie planowanych operacji pomiędzy falami zachorowań na Covid-19„, wspólne wytyczne Wydziału Intensywnej Terapii, Towarzystwa Intensywnej Terapii, Stowarzyszenia Anestezjologów i Królewskiego Kolegium Anestezjologów, również zatwierdzone przez Królewskie Kolegium Chirurgów Anglii.

The Królewskie Kolegium Chirurgów Anglii, Stowarzyszenie Chirurgów Laparoskopowych Wielkiej Brytanii i Irlandii i grupa międzyuczelniana organizacji chirurgicznych opublikowało również wytyczne dotyczące chirurgicznych aspektów planowanych ścieżek leczenia i postępowania z pacjentami podczas Covid-19.