Betydningen af luftændringer

Da den planlagte operation fortsætter på hospitaler, sideløbende med behandlingen af Covid-19-patienter, er transmissionsbaserede forholdsregler fortsat afgørende for at minimere risikoen og sikre, at procedurer går videre. Men hastigheden af mulige luftskift på operationsstuer er også en nøglefaktor.

Udover at reducere risikoen for infektion, kan den tid, der kræves for aerosoler at blive fjernet fra kliniske områder af ventilationssystemer, have en væsentlig indflydelse på den nødvendige tid mellem kirurgiske og diagnostiske procedurer og dermed effektivitetsniveauet i operationsstuer og procedurerum.

Minimering af risiko

Risikofaktorer med potentiale til at påvirke overførsel af infektion i teatre omfatter sandsynligheden for, at patienter har Covid-19 i første omgang, hvilket igen afhænger af tilstrækkeligheden og effektiviteten af isolering og præ-screening af patienter, samt generel udbredelse af virus og samfundsoverførselshastigheder.

Risikoniveauet ved udførelse af elektiv kirurgi og diagnostiske procedurer afhænger også af lokal overholdelse af relevante infektionskontrolforanstaltninger, såsom patientforberedelse, håndvask og brug af passende PPE.

Men selv hvor der træffes en række foranstaltninger for sikker adgang til ikke-Covid-vejen, såsom selvisolering, screening for fravær af symptomer, forhøjet kropstemperatur og negative antigentest før indlæggelse, er der stadig en vis risiko. For yderligere at reducere denne risiko er der behov for yderligere forholdsregler for at sikre, at infektion ikke overføres gennem luften.

Luftfiltreringssystemer i operationsstuer reducerer risikoen for infektion fra luftbårne partikler. HEPA-filteret sikrer, at luften, der tilføres biografen er ren, luftskiftene sikrer, at der tilføres frisk luft i en mængde, der er tilstrækkelig til at fortynde partikler i rummet til et passende niveau, mens det positive tryk sikrer, at luften, der kommer ind i biografen, gør det i en kontrolleret måde.

Aerosol-genererende procedurer (AGP'er)

Forstærkede luftbårne forholdsregler er nødvendige, når en aerosol-genererende procedure (AGP) udføres på en patient, der vides at være inficeret med Covid-19, eller hvis Covid-19-status er ukendt, eller en procedure udføres på et "hotspot"-sted, som defineret af Public Health England (PHE) vejledning.

PHE definerer i øjeblikket enhver operationsstue, hvor aerosolgenereringsprocedurer regelmæssigt udføres som et "hotspot"-sted eller højere risiko akut område. Som minimum bør PPE til personale i teatre, hvor der udføres aerosol-genererende procedurer, omfatte en væskeresistent kirurgisk maske for at minimere risikoen for dråbespredning.

Aerosol-genererende procedurer kan opdeles i respiratoriske og kirurgiske AGP'er, hvor kirurgiske AGP'er generelt sandsynligvis har lavere iboende risiko, selvom de kan generere aerosoler i længere perioder. Eksempler på almindelige AGP'er er intubation, ekstubering, trakeostomi-relaterede procedurer, non-invasiv ventilation, bronkoskopi, øvre gastrointestinale endoskopi og visse tandbehandlinger.

Hvor mange luftskift, der kræves til en operationsstue, afhænger af den type operation, der udføres i den, og de retningslinjer, den skal overholde.

Aerosol Clearance Times (ACTs)

Mens en standard operationsstue skal have 20 luftudskiftninger i timen, overskrides denne hastighed regelmæssigt, og laminære flow biografer har en tendens til at have en meget højere hastighed end det. Laminære flowsystemer gør det muligt at kontrollere luftstrømmen tættere på tværs af operationsområdet.

Alment accepteret internationale retningslinjer henvise til data, der indikerer, at hvert luftskifte fjerner ca. 63% luftbårne forurenende stoffer, hvor >99% fjernes efter fem luftskift. Baseret på denne antagelse er der kun 0,004% tilbage af de cirkulerende aerosoler efter 10 ombytninger. Selvom der er begrænset dokumentation for at understøtte denne beregningsmetode, er den meget brugt, og PHE-vejledningen henviser til den.

Hvor lang tid det tager at udføre et bestemt antal luftskift afhænger af ventilationssystemet i det anvendte teater, rum eller bygning. Regnestykket for 'aerosol clearance time' (ACT) - den tid det tager i minutter for et luftskifte i et rum - er 60 divideret med antallet af luftskift pr. time målt eller estimeret for det pågældende rum. Den resulterende tid i minutter ganges derefter med antallet af nødvendige luftskift.

Generiske retningslinjer og anbefalinger bør dog bruges med forsigtighed. I virkeligheden afhænger aerosolens clearance-tider af rummets karakteristika og er placeringsspecifikke. For at beregne aerosolrydningstiden for et enkelt lokale eller teater skal sundhedsvæsenet kende luftudvekslingerne for hvert teatersted. Mens de fleste operationsstuer har en høj ventilationshastighed, generelt ved 20 eller flere luftskift i timen, kan dette variere, og der er en lovkrav for ventilationshastigheder, der skal måles hver 14. måned. 

Klareringstid mellem procedurer

EN brev udgivet af Anæstesiforeningen i juni foreslog, at en aerosolclearance-tid (ACT) svarende til den tid, det tager for fem luftskift at cykle igennem - målt for et bestemt teater - skulle efterlades mellem procedurerne for at tillade tilstrækkelig aerosolclearance. Denne anbefaling omtales almindeligvis, men skøn fra andre kilder spænder fra to ACT'er op til 10-15 ACT'er.

Baseret på antagelsen om, at der kræves fem luftskift mellem procedurerne, ville en standard operationsstue med 20 luftskift i timen have brug for en 15-minutters klaringstid. Laminar flow teater ventilationssystemer kan have et meget højere antal luftskift i timen, hvilket betyder, at der kræves kortere tid mellem procedurerne.

Det er op til hver enkelt sundhedsudbyder at beslutte sin egen politik med hensyn til, hvilken luftskiftefrekvens, der er acceptabel for sikker clearance af aerosoler, baseret på deres kendte luftudvekslingsrater i kliniske områder. Mens typiske intervaller for forskellige typer faciliteter er tilgængelige, kan brug af estimater frem for hårde data være forbundet med risiko.

For Covid-positive patienter eller patienter, hvis Covid-status er ukendt, kan der desuden være behov for undertryk for at reducere risikoen for infektion uden for teatermiljøet.

Forbedring af biograftiden

Uanset antallet af luftskift et hospital har mellem procedurer, er der ingen tvivl om, at den politik, hvert hospital beslutter sig for, kan have væsentlige konsekvenser for teatrets produktivitetsniveauer. En reduktion af den tid, det tager for hvert luftskifte, og derfor teaterventetider, kan føre til effektivitetsgevinster og direkte påvirke, hvor mange patienter, der kan behandles på én dag.

Jo højere luftstrømme og antallet af luftskift i timen, der er muligt i et rum eller teater, jo hurtigere aerosoler kan renses, og jo hurtigere kan behandlingstiderne for patienten være. Selvom forskellen og den sparede tid mellem hver procedure kan virke lille, kan det gøre en væsentlig forskel i forhold til antallet af procedurer, der udføres på en dag eller en uge, hvilket i sidste ende reducerer patientens ventetid på planlagte kirurgiske og diagnostiske procedurer.

Mobile og modulære operationsstuer repræsenterer stærkt kontrollerede miljøer, hvilket letter beregningen af antallet af luftskift, der kræves i hvert enkelt tilfælde. Ud over at tilføje kapacitet til at reducere ventelister, kan disse enheder i nogle tilfælde tilbyde et højere antal luftskift i timen end et hospitals interne faciliteter, hvilket øger gennemstrømningen endnu mere.

Vanguard'er mobile operationsstuer og endoskopi suiter tilbyde HEPA-filtreret miljøluft med op til 30 friskluftskift i timen, der passerer over patienten, mens en mobilt laminar flow teater kan udføre op til 60 luftskift i timen i teaterrummet.

Yderligere information findes i 'Håndtering af teaterprocesser for planlagt operation mellem COVID-19-stigninger', et fælles vejledningsdokument fra Faculty of Intensive Care Medicine, Intensive Care Society, Association of Anesthetists og Royal College of Anaesthetists, også godkendt af Royal College of Surgeons of England.

Det Royal College of Surgeons af England, den Association of Laparoscopic Surgeons of Great Britain & Ireland og en interkollegial gruppe af kirurgiske organisationer har også udgivet vejledningsdokumenter om kirurgiske aspekter af planlagte forløb og patienthåndtering under Covid-19.