Значението на промяната на въздуха

Тъй като планираната хирургия продължава в болниците, наред с грижите за пациенти с Covid-19, предпазните мерки, базирани на предаването, остават от решаващо значение за минимизиране на риска и гарантиране на изпълнението на процедурите. Но възможната скорост на смяна на въздуха в операционните зали също е ключов фактор.

Освен че намалява риска от инфекция, времето, което е необходимо на аерозолите да бъдат изчистени от клиничните зони от вентилационните системи, може да окаже значително влияние върху времето, необходимо между хирургичните и диагностичните процедури, и следователно нивата на ефективност в операционните и процедурните зали.

Минимизиране на риска

Рисковите фактори с потенциал да повлияят на предаването на инфекция в театрите включват на първо място вероятността пациентите да имат Covid-19, което от своя страна зависи от адекватността и ефективността на изолацията и предварителния скрининг на пациентите, както и от общото разпространение на степента на предаване на вируса и общността.

Нивото на риск при предприемане на планова хирургия и диагностични процедури също зависи от местното спазване на съответните предпазни мерки за контрол на инфекциите, като подготовка на пациента, измиване на ръцете и използване на подходящи ЛПС.

Но дори когато се предприемат редица мерки за безопасно навлизане в не-Covid пътя, като самоизолация, скрининг за липса на симптоми, повишена телесна температура и отрицателни антигенни тестове преди приемане, известно ниво на риск все още остава. За допълнително намаляване на този риск са необходими допълнителни предпазни мерки, за да се гарантира, че инфекцията не се предава по въздуха.

Системите за филтриране на въздуха в операционните зали намаляват риска от инфекция от частици във въздуха. Филтърът HEPA гарантира, че въздухът, подаван в салона, е чист, смяната на въздуха осигурява осигурен свеж въздух в количество, достатъчно за разреждане на частиците в помещението до подходящо ниво, докато положителното налягане гарантира, че въздухът, влизащ в салона, прави това в контролиран начин.

Процедури за генериране на аерозол (AGP)

Необходими са повишени предпазни мерки във въздуха, когато се извършва процедура за генериране на аерозол (AGP) на пациент, за който е известно, че е заразен с Covid-19 или за когото статусът на Covid-19 е неизвестен, или процедура се предприема на място на „гореща точка“, както е определено от Ръководство за обществено здравеопазване в Англия (PHE)..

Понастоящем PHE определя всяка операционна зала, в която редовно се извършват процедури за генериране на аерозол, като място на „гореща точка“ или остра зона с висок риск. Като минимум ЛПС за персонала в театрите, където се извършват процедури, генериращи аерозол, трябва да включват устойчива на течности хирургическа маска, за да се сведе до минимум рискът от разпръскване на капчици.

Аерозолгенериращи процедури могат да се разделят на респираторни и хирургични AGP, като хирургичните AGP обикновено са с по-нисък присъщ риск, въпреки че могат да генерират аерозоли за по-дълги периоди. Примери за обичайни AGP са интубация, екстубация, процедури, свързани с трахеостомия, неинвазивна вентилация, бронхоскопия, ендоскопия на горния стомашно-чревен тракт и някои стоматологични процедури.

Колко смени на въздуха са необходими за една операционна зала зависи от вида на операцията, която се извършва в нея, и насоките, които трябва да спазва.

Време за освобождаване на аерозол (ACTs)

Докато стандартната операционна зала трябва да има 20 смени на въздуха на час, тази скорост редовно се надвишава и залите с ламинарен поток са склонни да имат много по-висока скорост от тази. Системите с ламинарен поток позволяват по-строг контрол на въздушния поток в работната зона.

Широко прието международни насоки вижте данни, показващи, че всяка смяна на въздуха премахва приблизително 63% замърсители във въздуха, като >99% се отстраняват след пет смени на въздуха. Въз основа на това предположение само 0,004% от циркулиращите аерозоли остават след 10 обмена. Въпреки че има ограничени доказателства в подкрепа на този метод на изчисление, той се използва широко и ръководството на PHE се позовава на него.

Колко време отнема определен брой смени на въздуха, за да се извърши, зависи от вентилационната система в използвания театър, стая или сграда. Изчислението за „времето за изчистване на аерозола“ (ACT) – времето, необходимо в минути за обмен на въздух в дадено помещение – е 60, разделено на броя смени на въздуха на час, измерени или изчислени за тази стая. След това полученото време в минути се умножава по необходимия брой смени на въздуха.

Въпреки това, общите насоки и препоръки трябва да се използват с повишено внимание. В действителност времето за изчистване на аерозола зависи от характеристиките на помещението и е специфично за местоположението. За да се изчисли времето за изчистване на аерозол за отделна стая или театър, здравната служба трябва да знае скоростта на обмен на въздух за всяко местоположение на театъра. Докато повечето операционни зали имат висока степен на вентилация, обикновено при 20 или повече смени на въздуха на час, това може да варира и има законово изискване степента на вентилация трябва да се измерва на всеки 14 месеца. 

Време за освобождаване между процедурите

А писмо, публикувано от Асоциацията на анестезиолозите през юни предложи между процедурите да се остави време за изчистване на аерозол (ACT), равно на времето, необходимо за преминаване на пет промени на въздуха - измерено за конкретен театър, за да се позволи достатъчно изчистване на аерозол. Тази препоръка обикновено се споменава, но оценките от други източници варират от две ACT до 10-15 ACT.

Въз основа на предположението, че са необходими пет промени на въздуха между процедурите, стандартна операционна зала с 20 смени на въздуха на час ще се нуждае от 15 минути време за освобождаване. Вентилационните системи с ламинарен поток могат да имат много по-голям брой смени на въздуха на час, което означава, че е необходимо по-кратко време между процедурите.

Всеки доставчик на здравни услуги трябва да реши собствената си политика по отношение на честотата на смяна на въздуха, която е приемлива за безопасното изчистване на аерозолите, въз основа на известните им скорости на обмен на въздух в клиничните зони. Въпреки че са налични типични диапазони за различни типове съоръжения, използването на приблизителни оценки вместо твърди данни може да бъде свързано с риск.

В допълнение, за Covid-позитивни пациенти или пациенти, чийто Covid статус е неизвестен, може да се наложи отрицателно налягане, за да се намали рискът от инфекция извън театралната среда.

Подобряване на времето за изпълнение на театъра

Независимо от броя смени на въздуха, които болницата има между процедурите, няма съмнение, че политиката, която всяка болница взема решение, може да има съществени последици върху нивата на производителност в театъра. Намаляването на времето, необходимо за всяка смяна на въздуха, и следователно на времето за изчакване в театъра, може да доведе до повишаване на ефективността и пряко да повлияе колко пациенти могат да бъдат лекувани за един ден.

Колкото по-високи са въздушните потоци и броят на смените на въздуха на час, които са възможни в стая или театър, толкова по-бързо аерозолите могат да бъдат изчистении толкова по-бързо може да бъде времето за обслужване на пациента. Въпреки че разликата и спестеното време между всяка процедура може да изглеждат малки, те могат да имат съществено значение за броя на процедурите, предприети за ден или седмица, като в крайна сметка намаляват времето за чакане на пациентите за планирани хирургични и диагностични процедури.

Мобилните и модулни операционни зали представляват силно контролирана среда, което улеснява изчисляването на необходимия брой смени на въздуха във всеки отделен случай. Освен че добавят капацитет за намаляване на списъците с чакащи, тези единици могат в някои случаи да предложат по-голям брой смени на въздуха на час от вътрешните съоръжения на болницата, увеличавайки още повече производителността.

Vanguard's мобилни операционни зали и комплекти за ендоскопия предлагат HEPA-филтриран въздух от околната среда с до 30 смени на свеж въздух на час, преминаващ през пациента, докато мобилен театър с ламинарен поток може да извърши до 60 смени на въздуха на час в театралната зала.

Допълнителна информация е налична в „Управление на театрални процеси за планирана операция между вълните на COVID-19“, съвместен документ с насоки от Факултета по интензивна медицина, Дружеството за интензивни грижи, Асоциацията на анестезиолозите и Кралския колеж на анестезиолозите, също одобрен от Кралския колеж на хирурзите на Англия.

The Кралски колеж по хирурзи на Англия, на Асоциация на лапароскопските хирурзи на Великобритания и Ирландия и ан междуколегиална група на хирургическите организации също публикуваха насоки относно хирургическите аспекти на планираните пътища и управлението на пациентите по време на Covid-19.